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O câncer de mama é com certeza uma das doenças mais temidas pelas mulheres devido à freqüência absurda com que vem ocorrendo e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos, que afetam a sexualidade e a imagem pessoal da mulher que o vivencia, sendo, portanto, devastadora tanto em termos físicos quanto psíquicos, e levando-se em conta estes fatos, se faz importante falarmos sobre as implicações psíquicas envolvidas no tratamento e diagnóstico do câncer de mama. O diagnóstico de câncer e todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela sua família como um momento de intensa angústia, sofrimento e ansiedade.

Psic. Renata Goltbliatas Soares - Psicóloga - CRP 06/66595 - ABORDAGEM TERAPÊUTICA  PSICODINÂMICA PSICANALITICA - Formação em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa de São Paulo, Especialista no Psicodiagnóstico de Rorschach pela Sociedade Rorschach de São Paulo, - Associada do CEAAP - Realizando atendimento a Crianças, Adultos, Casais e Acompanhamento Psicológico de pacientes Oncológicos e seus cuidadores na abordagem Psicodinâmica Psicanalítica na UNIDADE CEAAP PARAÍSO

Ter um diagnóstico de câncer de mama pode vir a provocar um desequilíbrio naquilo que as mamas sempre representaram para uma mulher. Pode-se dizer que é ameaçador. A vida da paciente passa a correr riscos não só pela doença, mas pela intervenção que virá a ser adotada, que poderá ser mutilante (Farina, 2002). Uma série de preocupações passa a tomar conta do pensamento dessa mulher: o medo de ser estigmatizada e rejeitada ao tomarem conhecimento de sua doença, a possibilidade de disseminação da doença pelo seu corpo, a queda do cabelo e o efeito disso sobre sua auto-estima, a incerteza quanto ao futuro, sua sexualidade e o seu relacionamento com o parceiro e com os filhos e principalmente o medo da recidiva (Brenelli & Shinzato, 1994).

A eclosão do câncer de mama na vida da mulher acarreta efeitos traumáticos, para além da própria enfermidade, tendo que se deparar com a iminência da perda de um órgão altamente investido de representações , como dito anteriormente, assim como o temor de ter uma doença sem cura, repleta de sofrimentos e estigmas. Com o diagnóstico a mulher passa por alterações significativas em diversas esferas da vida como o trabalho, a família e o lazer, o que traz implicações em seu cotidiano e nas relações com as pessoas de seu contexto social (Venâncio, 2004).

A primeira reação de uma mulher ao receber o diagnóstico de câncer de mama e da iminência da perda do seio, é uma tentativa, mesmo que nula, de salvação deste órgão adoecido, esse fato pode estar relacionado com o significado da mama para a mulher (Brenelli & Shinzato, 1994).

Zecchin (2004), aponta que a paciente toma conhecimento de algo importante e grave que se passa com seu corpo do dia para a noite, o que pode causar uma certa alienação, além do choque causado pelo diagnóstico. No momento de recebimento da notícia, é comum notar-se um estado de estranhamento, onde fica clara a dificuldade de aceitação de estar doente. Este estado de estranhamento sugere um sinal de defesa egóica, pela via da negação, sendo este muito eficiente para estas situações, uma vez que a negação é um modo de produção de pensamentos, ainda que para tanto seja necessário negar uma parte da verdade. Portanto, a paciente tem o direito de buscar sentido para os acontecimentos, fazendo uso de sua história passada.

Dmoch (1985) apontou que a iminência da perda da mama e a mutilação da imagem corporal representam uma desestruturação do sentimento de valor próprio da mulher, tendo como primeira reação diante desta possibilidade de perda, o desejo de salvação do órgão afetado.

As mamas sempre representaram a sexualidade e a maternidade, é um órgão de contato de atração, é também um símbolo extremamente narcísico. Além disso, é símbolo da identidade corporal feminina e do sentimento de auto-estima e valor-próprio (Brenelli & Shinzato, 1994).

Os seios, segundo Heckert (1995), compõem a estética feminina, pois são símbolos da sexualidade, além de exercerem a função fisiológica da amamentação, que reflete a doação e a necessidade de nutrir . Já para Chevalier e Gheerbrant (2002), os seios são símbolos de proteção, sobretudo símbolo da maternidade, de suavidade, de segurança, de recursos. É ligado à fecundidade e ao leite, o primeiro alimento; são associados às imagens de intimidade, de oferenda, de dádiva e de refúgio.

Zecchin (2004) apontou também que o seio ocupa na obra freudiana, um papel central na primitiva experiência de satisfação do bebê, impulsionada por suas necessidades vitais. Este contato corporal entre a mãe e o bebê, mais especificamente o seio, ficará associado à representação tanto de satisfação como também de frustração, daí que a representação do seio materno é estabelecida como uma imagem mnemônica do objeto, sendo reativada em situações de tensão e desejo. O seio acaba se tornando um dos lastros da constituição da sexualidade feminina, e este processo passa pela relação mãe e filha. A autora citando o estudo de Volich em seu doutorado, explica que o seio ficou num eclipse nas construções de Freud sobre a sexualidade feminina. O seio na realidade é um órgão singularmente marcado por características únicas na vida da mulher, é um órgão sexual, de intenso investimento erógeno, além de suporte identificatório para a menina. Já para Lacan, o seio seria um destes objetos de valor simbólico, representante do dom da potência materna e estará sempre presente ao longo do processo identificatório. Temos o seio como representante simbólico da mãe real, do dom, primeiro objeto de amor, constituído de forma fusional, permitindo-se que o bebê confunda-se com o seio para depois poder discriminar-se dele, ele é o objeto fundante do sujeito e de sua relação com o mundo externo.

Wanderley (1994) ressaltou que a mama, como símbolo de sensualidade, quando danificada, altera a auto-imagem acarretando à paciente, sentimentos de inferioridade e medo de rejeição, sendo que, quanto maior for o investimento da mulher neste órgão, maior será o sentimento de perda.

Zecchin (2004) destacou que o câncer de mama deixa esta complexidade identificatória com a mãe, citada anteriormente, muito evidente, implicando em lidar com todos os aspectos referidos. A ameaça da perda e a perda em si são vividas por essas mulheres como ameaças narcísicas à sua identidade e traz à tona outras perdas, outras feridas. Por outro lado, o câncer agrega a ameaça de morte, sendo esta vivida pelo ego como ameaças de perda de seus objetos, implicando então, em luto, não só do órgão, mas de experiências e fantasias associadas a ele como representante simbólico. Estamos, portanto, diante de um problema que implica em ameaça ao ego, manifestada através de uma fragmentação de identidade, tanto resultante do ataque narcísico que significará a perda do seio, quanto do reconhecimento do câncer como ameaça de morte. O mundo da paciente passa a ser referido em torno da vivência da doença, da cirurgia e do tratamento. Para atravessar esta experiência é necessário reconhecer as exigências às quais terá de se submeter, começando pela própria realidade corporal, que agora impõe limites e impossibilidades. O diagnóstico de câncer confrontará o Eu de duas formas: preservar uma relação de investimento com seu próprio corpo e investir nele, como um outro investido pelo Eu, sabendo que essa realidade será uma fonte de sofrimento, provocando um grande desejo de fuga. Qualquer perda de algo tão íntimo, como é o seio para a mulher, faz-se através de uma incontestável passagem de uma prova, prova de separação de um objeto que estamos intimamente ligados. O luto que a perda do seio demanda implica um trabalho de elaboração psíquica, do próprio seio e de suas significações. No corpo se faz necessário um forte e permanente investimento de adaptação, de reconhecimento do corpo vivo e modificado pela perda.

A retirada das mamas através da mastectomia pode provocar na mulher um sentimento de castração e um abalo na imagem corporal (Brenelli & Shinzato, 1994). Os autores citados referem também que a mama simboliza sua feminilidade, seu caráter feminino, a amamentação, sua capacidade de criar e, em um nível mais inconsciente, o fato de ter sido criada. Ao longo dos séculos, as mamas tomaram uma conotação de beleza, nutrição, erotismo e sedução. Com isso, pacientes que sofreram alguma deformidade mamária, poderão apresentar alterações na imagem corporal e conseqüentemente necessitara de assistência psicológica (Pitanguy, 1992).

Bleichmar &Bleichmar (1992) citando a teoria de Melanie Klein diz que os seios são a primeira representação mental para os indivíduos, pois se trata do modelo primário de genitalidade. Assumirão uma conotação estética-erótica ligada à sedução e estarão ligados também ao papel feminino de maternidade enquanto fonte de alimento

A terminologia utilizada: “mama” e “seio” representa bem a existência conjunta de um corpo biológico e um psíquico, onde o médico comunica que vai retirar a “mama”, mas a paciente recebe a informação de que vai perder o “seio”, ou seja, a mastectomia é a amputação real no corpo da paciente (Quintana, 1999).

Matos e Souza, Ribeiro, Silva, Ivo e Júnior (2000) ressaltaram também que pacientes ao tomar conhecimento do diagnóstico de câncer, poderiam apresentar várias reações como temor pela mutilação e pela própria doença, associadas a um quadro depressivo ou de ansiedade.

Podemos destacar ainda, que para a mulher a mama tem uma importância fundamental para sua imagem corporal e para sua identidade, encontrando-se vinculado ao sentimento de valor próprio (Dmoch, 1985).

Mulheres com câncer sofrem muitas perdas significativas que se transformam em fontes de medo ou tristeza. São perdas ligadas à enfermidade, sofrimento, mutilação, dificuldades sexuais e de relacionamento (Pacheco e cols, 1996).

Zecchin (2004) destacou que as pacientes com câncer de mama apresentam uma angústia muito grande. A perda do seio e o diagnóstico do câncer são algo que fazem a paciente experimentar todos estes afetos: angústia, dor, luto e desprazer. Estes sentimentos encontram-se imbricados com o diagnóstico do câncer de mama e a indicação cirúrgica, especialmente na mastectomia. O fato concreto de um diagnóstico de câncer já estabelece a dúvida com relação à possibilidade de uma recidiva ou metástases, ou seja, não há cura definitiva e também ocorrem associações com aspectos da realidade interna da paciente, de maneira que a dúvida passará a ser suporte de angústia, desprazer e dor. Uma vez que está em jogo a própria vida, há reinvestimentos necessários para viver o momento e a busca por recursos para se ter esperança de um futuro, ainda que incerto. A perda do seio não se dará no momento da cirurgia, ela será realizada num longo processo de desapego, é assim que a autora nomeia o luto.

Como vimos, o tratamento do câncer de mama pode afetar a imagem corporal das mulheres a ele submetido, uma vez que a imagem que temos de nós mesmos está diretamente ligada ao nosso psiquismo (Farina, 2002).

O termo imagem corporal foi introduzido por Paul Schilder em 1913, utilizando-se das idéias de Freud para sustentar sua teoria, conceituando-a a partir do investimento libidinal no corpo, que é projetado no mundo exterior resultando, portanto, na integração. Acrescenta ainda que a imagem corporal não é uma estrutura rígida, podendo ser construída, reconstruída e destruída de acordo com as experiências do indivíduo (Magrini, 2000).

A imagem do corpo pertence ao registro imaginário, sendo adquirida a partir de nossa relação com o outro, ela é inconsciente e de ordem afetiva, é aquilo que se refere ao corpo como experiência psicológica e focaliza as atitudes e sentimentos do indivíduo para consigo mesmo (Fonseca, 1988). Pode-se dizer que a imagem do corpo é como uma imagem narcísica que se constrói na alternância da presença e ausência da mãe, refletindo a história do sujeito nas suas relações com a própria mãe e com o mundo. Porém, essa história não se refere somente à evolução psicossexual da criança, mas também ao simbolicamente apreendido, sendo a imagem corporal constituída das experiências simbólicas das relações afetivas (Dolto, 1984 ).

Freud, em seus estudos, não utilizou o termo imagem corporal, e sim ego corporal, quando fala do corpo como sendo o lugar das pulsões, das representações, do prazer, como meio para se relacionar, como objeto e base do ego. A parte mais material e visível do nosso “eu” é o corpo, portanto o ego é, antes de tudo, um ego corporal (Freud, 1997).

Nasio (1995), referindo-se a teoria de Lacan diz que o “eu” está ligado à imagem do próprio corpo e a imagem do corpo pela imagem do espelho. A teoria do “estádio do espelho” representa o surgimento do eu, sendo o primeiro espelho o olhar da mãe.

A imagem do corpo pode ser saudável mesmo quando há algum tipo de deficiência física, vai depender da qualidade da relação emocional entre o indivíduo e o outro, e também da possibilidade de ser amada, ressaltando assim, o seu valor (Dolto, 1984).

Vivemos no corpo a ameaça de perder a vida, para o ego, ficamos ameaçados de perder as referências, a identidade, depois de constituído o eu, ele sempre ficará submetido às ameaças da instabilidade da vida. É no corpo que a doença se manifesta, mas é apenas a partir do momento que ela convoca o corpo é que podemos falar das experiências, ou seja, o campo se amplia. Quando falamos de procedimentos invasivos, de perda e de dor, o sujeito estará exposto a uma experiência extremamente dolorosa onde é convocado a experimentá-la com seu corpo, o que seria impensável sem o suporte egóico. Esse conjunto de alterações (mastectomia, reconstrução mamária, esvaziamento axilar) é vivido no corpo da paciente e associado a grande desconforto e estranhamento em relação ao esquema corporal, enquanto experiência, o corpo também está sob efeito tanto dos afetos, aquilo que afeta e não tem representação formal, produzindo desprazer ou prazer, quanto sob o efeito das emoções, que tem uma dimensão motora, ela é a conjunção entre o afeto e a representação (Zecchin, 2004).

As reações da mulher com câncer de mama frente à mutilação relacionam-se à sua subjetividade, sendo determinadas pela maneira como ela vive e convive com o seu corpo desde a infância e o processo de elaboração frente à doença e à perda da mama, é semelhante ao processo de elaboração de luto (Almeida, Mamede e cols., 2000).

As pacientes mastectomizadas experimentam uma marcada e persistente insatisfação com a imagem corporal em relação àquelas submetidas à cirurgia conservadora, sentindo-se mais desfiguradas e preocupadas, evitando dessa forma, manter relações sexuais com seus companheiros, por se sentirem envergonhadas, como se “não fossem mais mulheres”. Os seios e os mamilos são fontes de prazer para a mulher, algumas alcançam o orgasmo com a simples manipulação dos seios, e em outras a estimulação apenas aumenta a excitação sexual. Depois que uma mama é removida, algumas mulheres ainda sentem prazer nas carícias feitas sobre a cicatriz, enquanto outras preferem não serem tocadas nessa região (Fallowfield, 1987).

O desenvolvimento da sexualidade feminina acaba sendo algo mais complexo que o masculino, pois a menina deve abandonar a sua principal e inicial zona genital, o clitóris, para uma nova zona: a vagina, além disso, tem que trocar também o seu objeto de amor original: ao invés de amar a mãe, passa a amar o pai. Portanto, a menina passa por duas mudanças: mudança de objeto e de órgão (Freud, 1997)

Baseado no Complexo de Castração citado por Freud, pode-se dizer que a retirada da mama ou de qualquer órgão é sentida no inconsciente como uma castração, ainda se a fase edipiana não foi resolvida de maneira adequada. Na amputação da mama, isto acontece, especialmente se a castração sexual trouxe consigo um sentimento de deterioração do instinto materno (Chiattone & Biaggi, 1993).

Freud (1997) sobre o complexo de castração diz:

Invariavelmente a criança encara a castração, em primeira instância, como um infortúnio peculiar a ela própria; só mais tarde compreende que ela se estende a certas outras crianças e, por fim, a certos adultos. Quando vem a compreender a natureza geral dessa característica, disso decorre a feminilidade — e com ela, naturalmente, sua mãe — sofrer uma grande depreciação a seus olhos (s/p).

No complexo de castração feminino, Freud (1997) ressalta que a menina reconhece sua castração e sua própria inferioridade em relação ao menino, com essa atitude desenvolve-se três linhas de desenvolvimento: a primeira leva a uma repulsão geral à sexualidade, onde cresce insatisfeita com seu clitóris, abandona sua atividade fálica e, com ela, sua sexualidade em geral, bem como boa parte de sua masculinidade em outros campos. A segunda linha a leva a se aferrar com desafiadora auto-afirmatividade à sua masculinidade ameaçada. Até uma idade inacreditavelmente tardia, aferra-se à esperança de conseguir um pênis em alguma ocasião. Essa esperança se torna o objetivo de sua vida e a fantasia de ser um homem, apesar de tudo, freqüentemente persiste como fator formativo por longos períodos. Finalmente, ela atingirá a atitude feminina normal final, em que toma o pai como objeto, encontrando assim o caminho para a forma feminina do complexo de Édipo. O complexo de Édipo não é destruído, mas criado pela influência da castração; foge às influências fortemente hostis que, no homem, tiveram efeito destrutivo sobre ele e, na verdade, com muita freqüência, de modo algum é superado pela mulher.

Goltschalk (1986) apontou a ansiedade de morte e a mutilação, ambivalência, a negação, a hostilidade e a desesperança como os sentimentos mais presentes nas mulheres diagnosticadas com câncer de mama. Becker (1979) revelou que diversos trabalhos constataram que mulheres doentes, submetidas a mastectomia, apresentaram a negação como o principal mecanismo de defesa, utilizado pelo ego, contra a morte. Para Cury (2000) a cirurgia é considerada um fator de estresse uma vez que existe imprevisibilidade dos resultados e sintomas, os quais a paciente não pode controlar através de suas ações. Ressalta ainda que no período pré-operatório existe grande preocupação com a gravidade da doença e os resultados da cirurgia, que são consideradas grandes fontes de medo.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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Psic. Renata Goltbliatas Soares - Psicóloga - CRP 06/66595 - ABORDAGEM TERAPÊUTICA  PSICODINÂMICA PSICANALITICA - Formação em Psicologia Hospitalar pela Santa Casa de São Paulo, Especialista no Psicodiagnóstico de Rorschach pela Sociedade Rorschach de São Paulo, - Associada do CEAAP - Realizando atendimento a Crianças, Adultos, Casais e Acompanhamento Psicológico de pacientes Oncológicos e seus cuidadores na abordagem Psicodinâmica Psicanalítica na UNIDADE CEAAP PARAÍSO

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